Une épidurite à l’IRM ne se lit pas d’un coup d’œil, et le compte rendu reste souvent aussi obscur que les images.
On reprend ensemble ce que l’examen repère, séquence après séquence.
Épidurite à l’IRM : localiser la lésion et mesurer son extension
L’épidurite, c’est une atteinte de l’espace épidural. Cet espace se situe entre la dure-mère et les structures du canal rachidien, et il renferme de la graisse, des veines et du tissu conjonctif.
À l’IRM, une lésion épidurale efface la graisse qui entoure le sac thécal. Elle le repousse ensuite vers l’intérieur. Le radiologue regarde donc deux choses : la disparition de cette graisse et la déformation des structures nerveuses.
Ce qui compte surtout, c’est la position exacte de la masse.
L’IRM vise à déterminer si l’atteinte est :
- Épidurale, entre la dure-mère et l’os ou les ligaments du canal rachidien ;
- Intradurale extramédullaire, à l’intérieur du sac dural mais en dehors de la moelle ;
- Intramédullaire, directement dans le tissu médullaire ;
- Paravertébrale, dans les tissus situés à côté de la colonne, avec une éventuelle extension vers le canal.
Dans les formes tumorales, l’épidurite vient souvent d’une métastase osseuse vertébrale. La lésion traverse la corticale, la couche dure de l’os, puis gagne le canal. Elle peut aussi naître des tissus paravertébraux. Parfois, elle suit un foramen, l’orifice par lequel sort une racine nerveuse.
L’IRM précise plusieurs éléments utiles au bilan :
- Le niveau, cervical, dorsal, lombaire ou sacré ;
- La face atteinte, antérieure, postérieure ou latérale ;
- La longueur, sur plusieurs vertèbres ou limitée à un seul étage ;
- Le côté, droit, gauche ou bilatéral ;
- L’extension foraminale, lorsqu’une racine est menacée ;
- L’atteinte osseuse associée, infiltration, fracture ou tassement ;
- L’état de la moelle, avec recherche d’un œdème, d’une souffrance ou d’une perte de volume.
Si l’origine tumorale est possible, l’IRM de toute la colonne s’impose. Les lésions épidurales peuvent toucher plusieurs niveaux. Les symptômes, eux, semblent parfois limités à une seule région.
Une atteinte épidurale ne veut pas dire cancer. L’imagerie doit aussi envisager une infection, un abcès ou un hématome. Elle pense aussi à une hernie discale, à une fibrose après chirurgie ou à une lésion vasculaire. Le contexte clinique, les analyses et parfois une biopsie complètent l’interprétation.
Les séquences T1, T2 et STIR caractérisent les lésions épidurales
Chaque séquence répond à une question différente. Un peu comme les réglages d’un appareil photo : une seule image ne suffit pas toujours à comprendre la nature et l’étendue d’une lésion.
La séquence T1 : anatomie et moelle osseuse
La séquence T1 sert surtout à étudier l’anatomie et la moelle osseuse. La graisse y apparaît claire. Une lésion tumorale qui remplace la moelle graisseuse paraît souvent plus sombre que l’os sain. C’est le signe d’une infiltration vertébrale.
Sur T1, le radiologue observe notamment :
- la disparition ou la diminution de la graisse épidurale
- le remplacement de la moelle osseuse normale
- les limites de la masse par rapport à la dure-mère
- une éventuelle extension aux tissus mous
- la présence de sang, de mélanine ou de protéines, qui peut modifier le signal habituel
La séquence T2 : eau, liquide et compression
La séquence T2 met en évidence l’eau et le liquide cérébrospinal. Elle montre donc mieux la moelle, les espaces liquidiens et les effets mécaniques de la compression. C’est souvent la séquence la plus parlante pour juger du déplacement ou de l’écrasement médullaire.
Un hypersignal T2 dans la moelle peut correspondre à un œdème, une inflammation ou une souffrance liée à la compression. Quand celle-ci est ancienne, l’IRM peut montrer une perte de volume médullaire, une gliose ou une myélomalacie, signes d’une atteinte durable du tissu médullaire.
La séquence T2 montre aussi la forme de la lésion épidurale. Une tumeur peut présenter un signal variable. Une collection infectieuse contient souvent davantage de liquide et apparaît plus claire. Le signal seul ne tranche pourtant pas dans tous les cas.
La séquence STIR : repérer l’infiltration et l’œdème
La séquence STIR, pour Short Tau Inversion Recovery, supprime le signal de la graisse. La moelle graisseuse s’assombrit et les zones riches en eau ressortent davantage. Elle aide à repérer une infiltration tumorale, un œdème osseux ou une inflammation.
Sur une STIR, une métastase médullaire apparaît souvent en hypersignal. Elle remplace la graisse normale par un tissu tumoral et de l’eau. Un signal bas en T1 associé à un signal élevé en STIR renforce la suspicion. Une fracture récente, une infection ou certaines lésions bénignes peuvent toutefois donner un aspect proche.
Le protocole de coupes
Le protocole comprend en général :
- des coupes sagittales, vues de profil, pour parcourir la colonne et repérer le ou les niveaux atteints
- des coupes axiales, en section horizontale, pour mesurer la compression d’avant en arrière et de droite à gauche
- des coupes complémentaires, centrées sur toute anomalie détectée en sagittal
Une séquence de diffusion peut compléter l’examen quand une infection est envisagée. Une restriction de diffusion traduit une circulation limitée des molécules d’eau. Elle soutient la présence d’un abcès épidural, surtout s’il s’accompagne d’une collection.
Le gadolinium distingue le rehaussement tumoral de l’infection
Le gadolinium est un produit de contraste injecté dans une veine pendant l’IRM. Il aide à caractériser les tissus qui se rehaussent, notamment ceux dont les petits vaisseaux sont devenus plus perméables. Après injection, ces zones ressortent mieux sur les séquences T1.
Dans une atteinte tumorale, le tissu épidural se rehausse souvent. Ce rehaussement peut être homogène ou hétérogène. C’est fréquent quand la tumeur contient des zones de nécrose, de saignement ou de vascularisation différente.
Les métastases épidurales sont souvent associées à une lésion vertébrale, qui peut s’étendre jusque dans le canal rachidien. Certaines lésions peuvent aussi venir des tissus paravertébraux. Le gadolinium aide à préciser leur extension.
Dans une infection, l’aspect dépend du stade :
- Phlegmon épidural : tissu inflammatoire épaissi, qui se rehausse de façon plutôt diffuse
- Abcès épidural : paroi qui se rehausse autour d’un centre de débris non rehaussé
- Forme mixte : inflammation diffuse associée à de petites collections
La comparaison avec une tumeur repose sur plusieurs indices :
- Infection : hypersignal T2 des disques ou des corps vertébraux, inflammation des tissus voisins, éventuels abcès paravertébraux
- Tumeur : infiltration de la moelle osseuse, masse épidurale solide, rehaussement parfois hétérogène
- Abcès : restriction de diffusion et contenu central qui ne se rehausse pas
- Hématome : signal variable selon l’âge du saignement, avec une évolution différente sur les séquences répétées
Le gadolinium n’est pas injecté par automatisme. Il peut être utilisé lorsque l’extension tumorale ou infectieuse doit être caractérisée et que les séquences sans contraste ne suffisent pas. On choisit la dose la plus faible qui permette un examen exploitable.
Avant l’injection, signalez une insuffisance rénale sévère, une réaction passée à un produit de contraste, une grossesse éventuelle et les traitements que vous prenez. Le médecin radiologue décide si l’injection est utile et choisit le produit adapté.
La classification ESCC mesure le degré de compression médullaire
Vous entendrez parler de la classification ESCC, qui désigne la compression épidurale de la moelle épinière. On l’appelle aussi classification de Bilsky. Elle décrit une lésion, le plus souvent tumorale, qui comprime la moelle.
Le radiologue la lit surtout sur une coupe axiale T2. Il se place au niveau où la compression est la plus forte. Vous verrez ce point sur les images de votre examen.
Elle distingue six grades :
- Grade 0 : la maladie reste limitée à l’os, sans extension épidurale
- Grade 1a : la tumeur gagne l’espace épidural sans déformer le sac thécal
- Grade 1b : le sac thécal est déformé, sans contact avec la moelle
- Grade 1c : le sac thécal est déformé et la tumeur touche la moelle, sans encore l’écraser
- Grade 2 : la moelle est comprimée, mais du liquide cérébrospinal reste visible autour d’elle
- Grade 3 : la moelle est comprimée et le liquide cérébrospinal a complètement disparu au niveau de la compression
Un grade élevé ne décide pas seul du traitement.
L’équipe tient aussi compte :
- des symptômes neurologiques
- de la vitesse d’aggravation
- du type de cancer et de sa sensibilité à la radiothérapie
Une compression médullaire suspectée impose une IRM et une évaluation urgentes
Une douleur rachidienne intense, qui progresse ou revient la nuit, mérite un avis médical, surtout si vous avez eu un cancer. Si elle s’accompagne d’une faiblesse, d’une difficulté à marcher, d’une perte de sensibilité ou de troubles urinaires ou digestifs, appelez le 15 ou le 112 sans attendre.
Certains signes doivent vous conduire vite aux urgences :
- une faiblesse nouvelle d’une jambe ou d’un bras
- une marche devenue instable ou difficile
- des fourmillements ou une perte de sensibilité qui s’étendent
- une douleur en bande autour du thorax ou de l’abdomen
- une difficulté à uriner, voire une rétention urinaire
- une perte de contrôle des urines ou des selles
- une douleur vertébrale qui augmente à la toux, aux éternuements ou aux mouvements
Ce qui alerte, ce n’est pas tant la force de la douleur que sa présence avec un signe neurologique. Une compression peut progresser en quelques heures. Si la moelle souffre trop longtemps, les séquelles peuvent rester.
L’IRM médullaire complète reste l’examen de référence. En cas de suspicion de compression métastatique avec signes neurologiques, l’examen doit être fait le plus tôt possible, au plus tard dans les 24 heures selon les recommandations utilisées pour ce parcours d’urgence.
L’exploration porte en général sur toute la colonne, pas seulement sur la région douloureuse. Plusieurs foyers peuvent coexister. Le niveau ressenti par le patient ne correspond pas toujours au niveau exact de la compression.
Le protocole recherche au minimum :
- des séquences sagittales T1 ou STIR sur l’ensemble de la colonne
- une série sagittale T2 pour voir la moelle et le niveau de compression
- des coupes axiales centrées sur les anomalies
- des séquences T1 après gadolinium lorsque l’extension tumorale ou infectieuse doit être caractérisée
La radiographie standard ne permet pas d’exclure une métastase ni une compression médullaire. Elle peut montrer une fracture ou un tassement avancé. Elle ne montre pas bien la moelle, le sac thécal ni les tissus épiduraux.
En attendant l’évaluation médicale, évitez de forcer sur le dos. Limitez aussi les déplacements si une instabilité vertébrale est possible.
Attention : en cas de faiblesse, de troubles urinaires ou de difficulté à marcher, appelez le 15 ou le 112. N’attendez pas un rendez-vous programmé.
Une IRM qui montre une lésion ne dit pas, à elle seule, ce qu’il faut faire. Le grade de compression, les symptômes et la vitesse d’aggravation pèsent ensemble. Demandez au médecin comment il les combine dans votre cas, et quelle surveillance il prévoit.
