Demande d'acte de radiologie interventionnelle

Identification du prescripteur

Nom *

Ville/CP *

Téléphone *

Identification du patient

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Téléphone *

Anamnèse*

TTT ANTICOAG / ANTI-AGGREGANT ? *

Précision(s) ?

Acte(s) à réaliser *

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