Prise de rendez-vous

Pour solliciter un rendez-vous, veuillez remplir le formulaire ci-dessous. Notre secrétariat prendra contact avec vous.

Pour toutes demandes en urgence : téléphoner au 03 87 39 67 13

Nom *

Prénom *

Votre E-mail *

Téléphone (fixe ou mobile) *

Adresse *

Code postal *

Ville *

Votre médecin prescripteur

Votre médecin traitant (si différent)

Type d'examen *

Votre date de naissance*
JourMoisAnnée

Précision(s) pour mon examen*

Pour un RDV scanner ou d'IRM merci de joindre votre ordonnance (20 Mo max)

* Mentions obligatoires